【ACI中文字幕组】空中浩劫S14E3：里约格朗德254号班机【首发 双语... - 哔哩哔哩

　　来自维基百科最终事故调查和处理，ACI省略了很多

　　事故调查和处理

　　事故调查

　　事故调查认为事故主要责任在于机组人员表现出的失误。调查显示飞机的性能非常好，周期性强制检查也按要求执行了。调查结论认为事故的主要原因是机长误读了飞行计划上的航向数据，副驾驶直接按照机长一侧的仪表设置自己面前的仪表使情况加重。[2]调查报告还指出了事故的其他一些因素：驾驶员没有意识到如果他们接近贝伦机场，他们收到的信号应该更强[2]；贝伦空管也因为同时关注当时正在转播的1990年国际足联世界杯预选赛而分心[b]，没有及时向机组发出警告，塔台本应该早在飞机只能用高频无线电（英语：HF Radio）联系自己的时候就意识到问题，因为这意味着飞机很可能在很远的地方[1]；机师本应接收来自贝伦的广播电台而非与之同频率的其他电台[c]；他们本应检查自己的位置，检查地理标志物，并且不应该向着太阳的方向飞去（飞机出发时是傍晚，太阳在西侧，这正是这架错误设定航向的飞机飞行的方向）；驻贝伦的里约格朗德航空公司支持团队应该在发现飞机晚点之前就采取行动。[2] 虽然也有流言指称254机员可能一样用无线电在收听1990年国际足联世界杯预选赛所以才导致分心，但没有证据能证实。

　　事故数月后，航空公司飞行员联盟国际联合会（英语：International Federation of Air Line Pilots' Associations，IFALPA）进行了一项测试，这架飞机上使用的飞行计划被拿给世界主要航空公司的21位飞行员看，结果是其中不少于15名飞行员犯了与里约格朗德航空254号班机机组一样的错误。[15]

　　改进措施

　　事故之后，里约格朗德航空为旗下飞机安装了欧米伽导航系统（英语：Omega (navigation system)）[15]；更改了飞行计划中标注航向的方式，明确写出了小数点，并改进了飞行员训练课程[1]。巴西也升级了全国的雷达系统，使侦测范围能够覆盖整个国家，大大降低飞机失踪的可能性。[1]

　　责任人处理

　　机长和副驾驶两人被控玩忽职守罪，被判处社会服务令。[1]

　　评论

　　记者伊万·圣安娜（葡萄牙语：Ivan Sant'Anna）说，“他完成了航空史上最艰难的一次迫降……加尔塞斯（葡萄牙语：Cézar Augusto Padula Garcez，机长）可以在漆黑当中成功降落飞机，拯救了54名乘客中的42人，所以被巴西人民视为英雄”；很多人也认为，如果不是机长加尔塞斯技术高超，死伤人数会更多。但“随着事故细节的一步步揭开，机长犯下的严重错误使他从英雄变成了罪人”。[1]

　　对于这起事故，民航顾问约翰·考克斯（英语：John Cox）认为“两名飞行员没有表现出应有的高度专业，在这一点上，他们不能算及格”，“这起事故令人痛心的就是驾驶员一而再再而三的犯错”。他也指出，“在研究和理解了整个事故过程后，我认为这个机组的一举一动可以作为一个很好的反面教材，来告诉（其他）机组人员日后不要犯相同的错误。”[1]